8．输尿管结石的处理方式

8.1 应用ESWL处理输尿管结石
    早期人们对ESWL处理输尿管结石持怀疑态度，但是随着这项技术的广泛应用及治疗经验的积累，人们发现ESWL对输尿管结石的清除是非常有效的。已有研究表明，应用ESWL技术可以在不进行局部或全身麻醉的情况下清除输尿管结石，而且并发症和副作用的发生率都很低。但是，应用ESWL治疗输尿管结石通常需要更高的冲击波能量及更多的冲击次数。对于复杂的结石病例，联合应用ESWL和微创辅助治疗方式（如应用支架管或输尿管导管）能获得更好疗效。不同文献报道的碎石成功率有所不同，这与碎石机的类型，结石的大小和化学成分，结石被组织包裹的程度以及震波碎石间隔时间的长度有关。另外一个重要的但是可能被忽略的因素是操作者的经验及对治疗的信心。

    输尿管结石可以选择输尿管导管或支架管通过结石或者留置输尿管导管于结石下方行原位碎石处理，也可以将输尿管结石逆行推入肾脏后再行碎石治疗（“推入后碎石”方案）。目前，在不需要辅助治疗的帮助下，大多数输尿管结石行原位碎石治疗即可获得满意疗效，并且不需任何麻醉，只需行镇痛和镇静处理即可。

    20,000例输尿管结石患者中，有81%的患者结石被完全清除[1-40]，12%的患者需再次行碎石治疗，17%的患者需要联合辅助治疗，26%的患者需要局部或全身麻醉。美国的一则报道显示，18,825名接受ESWL治疗的输尿管结石患者中，84％的患者结石被完全清除，11%的患者需要接受再次碎石治疗[41]。

    不同部位输尿管结石处理的难易程度也不同，输尿管近端，中端，远端结石在行ESWL治疗后的疗效总结如表17：

8.1.1  参考文献（略）

    为了避免输尿管结石不能被完全粉碎可以采用将结石推入肾脏后再行处理的方法。与原位碎石62%～97%的结石清除率相比[1-10]，逆行碎石的结石清除率为73%～100%[5, 7, 9, 11]。但是，需要指出的是逆行碎石的成功率与结石能否被推回肾脏有很大的关系，如果输尿管结石过大或包裹很紧，则很难被推回到肾脏。

8.2.1支架处理
    将输尿管导管通过结石或者放置在结石下方，这样在结石周围就可形成一个扩大的充满液体的腔室。尽管有报道显示该治疗方案能够取得一定的治疗效果，但是再次接受治疗的几率并没有明显降低[3, 8-14]。输尿管插管对治疗大的和包裹很紧的输尿管结石可能会有一定的帮助，但是这一假设未能被证实。放置支架的另一个原因是可以帮助对小的和透X线的结石进行定位，也可以通过支架向肾脏集合系统注入造影剂来发现阴性结石。

8.2.2  参考文献（略）

8.3 输尿管镜碎石
    过去二十年，输尿管镜碎石以令人瞩目的方式不断改变着输尿管结石的治疗方案。今天，输尿管镜碎石在全球众多泌尿外科治疗中心已得到了广泛的运用。然而，相对于体外冲击波碎石（ESWL）而言，输尿管镜碎石仍属于一种创伤性的治疗手段，目前，直径1mm以上的输尿管结石是否为输尿管镜碎石的适应症，仍存在争议。

    近年来，各种新式输尿管镜（半硬式和软镜）以及碎石设备已经在临床上逐渐得到运用。

8.3.1标准内窥镜技术
    多年来，内窥镜基本操作技术已经得到较好规范[1, 2]，如在术前预防性使用抗生素使尿液无菌；术前拍摄定位片以确认结石位置；手术间常规配备透视设备等。

    脊髓麻醉或静脉镇静麻醉后，患者取截石位。先利用输尿管硬镜或软镜行膀胱镜检，而后以安全导丝作为引导，导入输尿管镜。输尿管口扩张是否需要，取决于输尿管镜的粗细以及输尿管管腔大小。输尿管硬镜（9.5～11F）或半硬式输尿管镜（6.0~8.5F）均可以在监视器的帮助下逆行插入上尿路，而输尿管软镜则需要借助一个10~13F的鞘或通过接头导入一根0.035英寸的安全导丝，在其引导下插入输尿管。

    内窥镜碎石主要依赖各种不同碎石设备，如超声碎石、液电碎石、激光碎石或气压弹道碎石等，将结石击碎成粉末或直径≤2mm的碎片。而对于那些小结石以及直径≤5mm的碎片首选用套石篮或抓钳将其取出[3, 4]。

    虽然使用活塞注射器或流量调节泵灌洗可以确保手术视野的清晰，但是较大的碎片或结石本身会在灌洗的过程中向上移动进入肾盂或肾盏，严重时甚至会发生输尿管穿孔的情况。穿孔时使用安全导丝可防止假道形成。

    手术碎石操作结束后是否放置支架也存在着争议[2]。这主要取决于输尿管粘膜被结石或输尿管镜损伤的程度。输尿管口扩张或激光碎石后通常需要在透视引导下放置单J或双J管，并保留一周左右。手术时间一般10～60分钟，但输尿管软镜手术时间较长。如果结石较坚硬，最好在手术前数天先行输尿管插管[2]。术后2～12周内患者通常应行腹部平片、超声或排泄性尿路造影检查进行复诊[2, 5]。

8.3.2麻醉
    输尿管镜和碎石设备的不断改良，使得输尿管镜操作可以在静脉镇静麻醉下施行，其成功率与常规麻醉方法相似（80～97％），并且特别适用于女性的输尿管末端结石[2, 6, 7]。

8.3.3各种不同碎石设备的评估

8.3.3.1输尿管镜
    使用半硬式细输尿管镜具有诸多优势，例如：其管径较细的特点使超过50%的患者避免行输尿管扩张，从而减少了相关并发症[8-10]；而且6.0~7.5F的细输尿管镜更容易到达输尿管上段。

    近年来人们已对输尿管软镜（7.0～7.5F）的使用进行了评估[1, 2, 11-15]。超过75％的病例中，软镜可以在不需要扩张壁内段输尿管的情况下顺利到达输尿管上段以及肾脏集合系统。但是软镜也会因为其的柔软性而总是易于退回膀胱内，故而并不推荐治疗输尿管下段结石[1, 3]。近来新改良的Storz半硬式输尿管镜，增强了最大偏向性，使其在输尿管手术中体现出明显的优势[36-39]。
8.3.3.2碎石设备

    在输尿管结石的治疗中，无论结石坚硬与否，激光碎石都是一种行之有效的治疗方法[16]，而且它也是唯一可以适用于软镜的碎石设备[12, 17, 18]。365um钬：钇铝石榴石（Ho：YAG）激光偏斜性最小，是输尿管碎石的最佳选择。200um光纤虽然花费更高，但因为其具有损伤率低、偏斜率大等特点，对于肾内结石，首选200um光纤[12-19]。钕：钇铝石榴石（Nd：YAG）（双频激光）激光的碎石效率较Ho：YAG系统低，而且不适用于较硬的结石或胱氨酸结石，但是凭借其较高的性价比，却可以为不同成分结石的治疗，提供更多的选择[40]。

    理想的能量和频率一般设定为小于1.0J和5～10Hz，如果操作仔细，激光一般不会损伤输尿管粘膜[16, 18, 20]，手术时间控制在7～45分钟比较合适[18]。

    使用脉冲染料激光器的激光碎石系统，其碎石效果与Ho：YAG系统的效果相似。Ho：YAG激光碎石与液电碎石相比，治疗输尿管末端结石3个月后，前者的远期效果更佳（97％比87％）[5]。然而，对于直径≤15mm的输尿管结石，激光碎石却需要更长的手术时间。液电碎石因为其组织损伤的危险性较高而不能成为标准碎石操作的首选。

    在半硬式输尿管镜中，利用2.4F探杆进行气压或电控气压弹道碎石，能够达到良好的碎石效率（90～96％），而且花费低廉和操作安全简单是该设备最主要的优点。其性价比是激光碎石的三倍[9, 14, 22-24]。然而，弹道碎石的过程中输尿管结石易向肾盂移位的缺点，限制了其在临床上的应用[25]。

8.3.3.3 套石篮
    相比碎石而言，输尿管镜辅助下使用套石篮取出较小的输尿管结石是一种快捷且并发症较少的方法[3, 4]。对于输尿管下段小结石，套石篮取石可作为首选。目前出现了多种新型的套石篮。镍钛合金钝头套石篮由于柔韧性更好，取石效率较其它金属套石篮高，同时具有无创性，在肾盏内也易于操作。激光或液电碎石时有击断套石篮的金属丝的可能[16]。小的输尿管结石或碎片能够用取石钳快捷安全的取出，而且比套石篮更易操作。

8.3.3.4 扩张和置管
    近年来有对扩张和置管等传统技术进行改进的趋势。目前出现了一种输尿管镜外鞘，在结石过大[41]或需要维持上尿路低压等情况下，必须反复进镜时，使用这种外鞘更有利于操作。这种外鞘的内径也很合适，能够在导丝的引导下置入输尿管。不过目前大多数的操作可以不需要外鞘[42]。

    由于细输尿管镜的应用，需要行输尿管扩张的患者明显减少（0～40%），手术时间及术后置管的时间也显著下降。对于无并发症的输尿管镜手术，没有必要常规置管。患者置管后会有中度不适，通过给予口服止痛药能够得到有效缓解[21, 26]。

8.3.3.5 临床效果
    AUA输尿管结石临床指南专家组在1966~1996年之间进行了一项荟萃分析，结果于1997年以指南的形式公布并发表在Journal of Urology上[27]。分层分析的结果显示：近端和远端输尿管结石的术后无石率分别为72%和90%；当结石直径小于10mm时，这一数据分别为56%和89%。

    对过去三年文献的分析显示，术后无石率有了明显的提高。半硬性和/或软性输尿管镜处理远端输尿管结石的术后无石率为90%～100%，而近端结石则仅有74%。当然，这一结果比97年之前已有了显著改善[25, 28, 29]。对小儿和肥胖患者的分析也可得到相似的结论[11, 30]。有95%的患者行单次输尿管镜就获成功，疗效最好的为输尿管镜下段钬激光碎石，尤其是对于近端输尿管结石[5]，该技术有望替代ESWL，如对肥胖患者或结石较小的患者进行碎石治疗[9, 11]。

2006年EAU泌尿系结石诊疗指南（二）
转载请注明来自丁香园
发布日期: 2006-12-21 10:09  文章作者: 欧洲泌尿外科学会 
文章来源: 丁香园  文章编辑: blue 
关键词: 泌尿系结石 诊疗指南 欧洲泌尿外科学会 

8.3.3.6 并发症
    文献报告近段和远段输尿管结石术后急性并发症的发生率分别为11%和9%[27]。输尿管狭窄是唯一的远期并发症，据估计其发生率为1%。

    并发症的发生率与所使用的设备和/或泌尿外科医生的专业技能有明显关系[31, 32]。目前文献报告并发症的发生率为5~9%，较为严重的并发症发生率为1%[3, 8-10, 12, 20, 29, 32-35]。

    主要的急性并发症仍然为输尿管粘膜撕脱[9, 33]，处理方法包括自体肾移植或输尿管－回盲部成型[33]。

    结石停留部位的输尿管穿孔是输尿管狭窄的主要危险因素，大部分的穿孔可在术中发现，置管2周即可 [8]。

8.3.3.7 结论
    输尿管镜设计、各种附属设备及输尿管镜应用技术上的进步显著提高了输尿管结石的术后无石率，降低了死亡率[3]。意味着对于有经验的泌尿外科医生而言，使用新一代的输尿管镜不仅能处理远端输尿管结石，同样也能处理近段输尿管结石，尤其是当结石直径小于10mm时。ESWL和输尿管镜都能够作为处理各部位输尿管结石的可选方法。

    输尿管镜手术的费用－效率问题还未进行过评估。新的腔内技术所要求的无菌条件会极大的增加费用，但同时也会明显缩短手术时间、降低并发症的发生率。此外还需针对各种不同成分的输尿管结石进行随机前瞻性研究。

8.3.4 参考文献（略）

8.4  ESWL或输尿管镜能用于取石吗？
    这是一个有争议的问题，争论一直存在，针对每一种方法都有反对意见。尽管相对于输尿管镜而言ESWL再次治疗的可能性较大，但其拥有微创、无需麻醉等优点，即使加上各种辅助治疗措施，ESWL仍可算上是一种微创的治疗方法。

    另一方面，在大多数文献中输尿管镜被认为是一种在麻醉下进行的能够“一步到位”的治疗方法。有多篇文献报告了输尿管镜和ESWL之间的对照研究，但是大部分焦点集中在远端输尿管结石[1-10]。尽管这些文献都已证实上述一些结论，但少数人仍然认为基于微创性考虑，输尿管结石的治疗还是应首选ESWL。

    尽管输尿管软镜和各种激光技术的进步使更多的中、下段输尿管结石可以通过输尿管镜处理，但目前关于反复行输尿管镜操作对输尿管的影响资料却很少。此外，输尿管镜仍需要麻醉这一点尚无法改变。

    我们可以想象碎石机的产品和市场前景，显然这些碎石机比最早的HM3型碎石机性能优越；不过对于泌尿外科医生而言，ESWL的吸引力并不大。然而，近几年来我们可以观察到碎石机的碎石性能不逊于甚至优于HM3型——这是一个显著的进步。

    输尿管结石的大小也是制约ESWL应用的一个因素，但输尿管镜也要求尽可能去除残余结石碎片。

    总而言之，判定这两种方法孰优孰劣是很困难的，或者说是不可能的。对于泌尿外科医生而言，对于一个患者具体选择何种诊疗方法最合适，取决于他的经验、所拥有的设备及治疗环境。

8.4.1 参考文献（略）

8.5 输尿管结石积极治疗的建议
    微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。后腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方法，这两种方法也可用于ESWL和输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于狭窄段输尿管的近端。

    ESWL和输尿管镜究竟哪种方法是治疗输尿管结石的最佳方法，目前还存在争议，特别在对下段输尿管结石的治疗上。这两种方法各有利弊，但是ESWL无需麻醉，并发症少。虽然相当部分ESWL治疗的患者需再次治疗，但对于输尿管远端结石这种方法仍然有效。

    值得注意的是，只有尿酸结石才能通过口服溶石药物溶石，而那些含有尿酸铵或尿酸钠的结石则不行。对于X线下显示低密度影的结石，可以利用输尿管导管或双J管协助定位。感染性结石、尿酸结石、胱氨酸结石和纯磷酸钙结石患者中的某些特殊病例，可以利用经皮溶石药物灌注法提高结石的清除率。溶石治疗原则如前所述（见7.5节）。

 *用数字（1,2,3,4）表示治疗方式选择的顺序。如果两种治疗方案具有相同疗效则被标记相同的数字。首选者标记为1。